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Bullying, Harassment, or Intimidation Reporting Form

Maryland State Department of Education in accordance with the Safe Schools Reporting Act of 2005

Directions:

The Bullying, Harassment or Intimidation Reporting Form should be used to report alleged incidents of bullying, harassment, intimidation, and/or racial incidents that occurred during the current school year on school property, at a school-sponsored activity or event off school property, on a school bus, on the way to and/or from school, or through electronic communication on or off school property. School staff will address incidents that occur at school or have a connection or nexus back to the school setting that create a risk of harm to other students while they are at school or interfere with the educational environment.

If you are a student, the parent/guardian or caregiver of a student, a close adult relative of a student, a school staff member, or a bystander and wish to report an incident of alleged bullying, cyberbullying, harassment, or intimidation, please complete this form, and return it to the school principal.

You may contact the school for additional information or assistance at any time. (Bullying, cyberbullying, harassment, intimidation, and racial incident definitions are provided below.)

Definitions:

Bullying – is unwanted, demeaning behavior among students that involves a real or perceived power imbalance. The behavior is repeated, or is highly likely to be repeated, over time. In order to be considered bullying, the behavior must be intentional and include: 1) An imbalance of power (students who bully use their physical, emotional, social, or academic power to control, exclude, or harm others), and 2) Repetition (bullying behaviors happen more than once or are highly likely to be repeated based on evidence gathered).

Cyberbullying – is bullying that takes place over digital devices like cell phones, computers, and tablets. Cyberbullying can occur through texting, apps, or online via social media, forums, or gaming where people can view, participate in, or share content. Cyberbullying includes sending, posting, or sharing negative, harmful, false, or hurtful content about another student. It can include sharing personal or private information about someone else causing embarrassment or humiliation.

Harassment – includes actual or perceived negative actions that offend, ridicule, or demean another student with regard to race, ethnicity, national origin, immigration status, family/parental or marital status, sex, sexual orientation, gender identity, gender expression, religion, ancestry, physical attributes, socioeconomic status, physical or mental ability, or disability.

Intimidation – is any communication or action directed against another student that threatens or induces a sense of fear and/or inferiority. Retaliation may be considered a form of intimidation.

Racial Incident - any incident which is perceived to be racist or using racialized language, but does not align with the definition of bullying, cyberbullying, harassment, or intimidation.


Mandatory fields are marked with an asterisk - *

El Formulario de Informe de Acoso escolar, Hostigamiento o Intimidación

Departamento de Educación del Estado de Maryland de acuerdo con la Ley de Información sobre Escuelas Seguras de 2005

Indicaciones:

El Formulario de Informe de Acoso escolar, Hostigamiento o Intimidación debe utilizarse para reportar presuntos incidentes de acoso escolar, hostigamiento y/o incidentes raciales ocurridos durante el año escolar actual en la propiedad escolar, en un autobús escolar, en el camino hacia y/o desde la escuela, o a través de comunicación electrónica dentro o fuera de la propiedad escolar. El personal de la escuela se ocupará de los incidentes que ocurran en la escuela o que tengan una conexión o nexo con el entorno escolar y que creen un riesgo de daño a otros estudiantes mientras estén en la escuela o interfieran con el entorno educativo.

Si usted es un estudiante, el padre/tutor o cuidador de un estudiante, un pariente adulto cercano de un estudiante, un miembro del personal de la escuela, o un testigo y desea informar de un incidente de presunto acoso escolar, acoso cibernético, hostigamiento o intimidación, por favor complete este formulario y devuélvalo al director de la escuela.

Puede ponerse en contacto con la escuela para obtener información adicional o asistencia en cualquier momento. (Las definiciones de acoso escolar, acoso cibernético, hostigamiento, intimidación e incidentes raciales figuran a continuación).



Definiciones:

Acoso escolar – es un comportamiento no deseado y degradante entre los estudiantes que implica un desequilibrio de poder real o percibido.  El comportamiento se repite, o es muy probable que se repita, con el tiempo. Para ser considerado intimidación, el comportamiento debe ser intencional e incluir: 1) Un desequilibrio de poder (los estudiantes que intimidan usan su poder físico, emocional, social o académico para controlar, excluir o dañar a otros), y 2) Repetición (los comportamientos de intimidación ocurren más de una vez o es muy probable que se repitan según la evidencia reunida).

Acoso cibernético – intimidación que toma lugar en dispositivos digitales como teléfonos celulares, computadoras y tabletas. El acoso cibernético puede ocurrir a través de mensajes de texto, aplicaciones o en línea a través de redes sociales, foros o juegos donde las personas pueden ver, participar o compartir contenido. El acoso cibernético incluye enviar, publicar o compartir contenido negativo, dañino, falso o hiriente sobre otro estudiante. Puede incluir compartir información personal o privada sobre otra persona que causa vergüenza o humillación.

Hostigamiento – incluye acciones negativas reales o percibidas que ofenden, ridiculizan o degradan a otro estudiante con respecto a su raza, etnia, origen nacional, estatus migratorio, estado familiar/parental o marital, sexo, orientación sexual, identidad de género, expresión de género, religión ascendencia, atributos físicos, estatus socioeconómico, capacidad física o mental, o discapacidad.

Intimidación – es cualquier comunicación o acción dirigida contra otro estudiante que amenace o induzca una sensación de miedo y/o inferioridad. Las represalias pueden considerarse una forma de intimidación.

Incidente racial - cualquier incidente que se perciba como racista o que utilice un lenguaje racializado, pero que no se alinee con la definición de acoso escolar, acoso cibernético, hostigamiento o intimidación.


Los campos obligatorios están marcados con un asterisco - *

Person Reporting Incident

Name*

Persona que reporta el incidente

Nombre*

The Incident

Targeted Student's Name*

Information About the First Alleged Respondent

Enter whatever information is known about this person

Name of Alleged Respondent

Information About the Second Alleged Respondent

Name of Alleged Respondent

Information About the Third Alleged Respondent

Name of Alleged Respondent

Alleged Witness

Name of alleged witness

Date(s) Incident(s) Occurred

(At a minimum, the first date is required *)

Date*
Date
Date

 

Check the statement(s) that best describes what happened (choose all that apply)*
Where did the incident happen? (check all that apply)*
Signature*

(Retype your name as your signature) By signing this report form, I attest that all information on this form is accurate to the best of my knowledge and I understand the serious nature of this report. By signing this report form, I understand and agree to be contacted by school, local, state or federal authorities to assist in the matters of this report.

El incidente

Nombre del estudiante víctima*

Información sobre el primer presunto agresor

Ingrese cualquier información que se conozca sobre esta persona

Nombre del presunto agresor

Información sobre el segundo presunto responsable

Ingrese cualquier información que se conozca sobre esta persona

Nombre del presunto agresor

Información sobre el tercer presunto responsable

Ingrese cualquier información que se conozca sobre esta persona

Nombre del presunto agresor

Presunto testigo

Nombre del presunto testigo

Fecha(s) Incidente(s) Ocurrido(s)

(Como mínimo, se requiere la primera fecha *)

Fecha*
Fecha
Fecha

 

Marque la(s) declaración(es) que mejor describa lo que sucedió (marque todas las opciones que correspondan)*
¿Dónde ocurrió el incidente? (marque todo lo que corresponda)*
Firma*

(Vuelva a escribir su nombre como su firma) Al firmar este formulario de informe, doy fe de que toda la información en este formulario es exacta hasta donde yo sé y comprendo la naturaleza grave de este informe. Al firmar este formulario de informe, entiendo y acepto ser contactado por las autoridades escolares, locales, estatales o federales para ayudar en los asuntos de este informe.